L’équipe pluridisciplinaire

Dr TAHRAT - Spécialiste en Chirurgie générale et digestive, Spécialiste en chirurgie Coelioscopique et Robotique

• Ancien Interne et Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux de Paris.
• Membre de la Société Française et Francophone de la Chirurgie de l'Obésité (SOFFCO).
• Membre de l'International Federation For Surgery of Obesity (IFSO).
• Membre de l'Association Française de Chirurgie (AFC).

Le Docteur Tahrat réalise depuis 1998 toutes les techniques de Chirurgie Bariatrique. La réussite du traitement chirurgical de l’obésité nécessite une bonne coopération entre le patient et son chirurgien ainsi qu’une bonne collaboration entre les médecins (médecin traitant, nutritionniste, psychiatre) et le chirurgien.
L’harmonie et l’entente entre tous ces partenaires conditionnent le succès de ce traitement, à savoir essayer de vaincre l’obésité.
Lorsque vous prendrez la décision de vous faire opérer, ne le faites pas à la légère.
C’est votre entière implication, la confiance que vous ferez à vos médecins et l’acceptation d’un suivi rigoureux (chirurgical, nutritionnel et éventuellement psychologique) qui vous feront vaincre ce fléau que représente l’obésité en 2012.

 

Dr AJILI - Anesthésiste

Quel type d’anesthésie est nécessaire pour ce type d’interventions ?
Obligatoirement une anesthésie générale est pratiquée aussi bien pour la gastroplastie que pour le by-pass ou la sleeve gastrectomie. En effet, le patient doit être profondément endormi, curarisé, afin d’obtenir un relâchement musculaire maximal, par conséquent, un contrôle parfait des fonctions vitales est nécessaire.
En outre, la cœlioscopie augmente les pressions intra gastriques et donc une ventilation contrôlée est obligatoire.

Dans quelle position le patient est installé durant l’intervention ?
Les patients aussi bien durant les gastroplasties que les by-pass ou les sleeve gastrectomie sont installés en position semi-assise (transat) sur une table spécifique au maniement électrique et supportant de fortes charges, les bras le long du corps à 45 degrés et les jambes légèrement fléchies à 35 degrés vers le bas et écartées à 60 degrés.
Les bras et les jambes sont maintenus par de larges bandes et tous les points de compression sont protégés par des coussins en mousse.
Tous les patients sont porteurs de bas antithromboses afin de diminuer les risques de phlébites durant ces interventions.

Quelle est la durée de l’intervention ?
La durée en moyenne pour une gastroplastie est de 30 à 45mn soit 1 heure d’anesthésie au total.
Pour un by-pass l’acte chirurgical est plus long, allant de 120 à 140mn et donc une durée d’anesthésie supérieure à 200mn sans compter la durée de réchauffement du patient qui s’effectue en réanimation et variable d’un patient à l’autre.

Qui surveille le patient durant l’intervention ?
Durant toute la période opératoire et post opératoire, le patient est surveillé par l’anesthésiste.
Toutes les constantes vitales sont contrôlées en permanence ainsi que les différents paramètres permettant le maintien de l’anesthésie.
Ensuite, soit le patient est dirigé et surveillé par une équipe d’infirmiers sous les ordres de l’anesthésiste, en salle de réveil lors des gastroplasties, soit en réanimation durant 24 heures lors des by-pass et sleeve gastrectomies.

Quels sont les risque de ces interventions ?
Il faut distingués les risques liés :
- a tout type d’anesthésie
- au surpoids du patient
- au terrain
- au geste chirurgical
- aux suites post opératoires

Toute anesthésie comporte des risques si minimes soient-ils.
Le rôle de l’anesthésiste est de les réduire au maximum grâce à une prise en charge du patient dès la consultation d’anesthésie, afin d’effectuer les bilans nécessaires et de recueillir l’avis des différents spécialistes intervenant à sa demande (cardiologue, phlébologue, pneumologue…).

Le poids du patient est un véritable problème : tout le matériel de la salle d’opération doit être adapté à leur morphologie (table, brassard à tension, brancard...).
Notons que ces patients sont difficiles à perfuser, l’intubation du fait de leur morphologie (petite ouverture de bouche, cou court) demande de l’expérience et du matériel approprié (fibroscope).

Le surpoids est responsable de la survenue à plus ou moins brève échéance d’une hypertension artérielle, d’une insuffisance cardiaque, de troubles veineux, d’un diabète, de troubles respiratoires (apnée du sommeil) accentués par la fréquence du tabac, de problèmes articulaires.
Tous ces facteurs de risque multiplient les risques durant et après l’intervention.

Le geste chirurgical est techniquement difficile :
- car le site est profond et sous le foie (souvent imposant et fragile
- du fait de la cœlioscopie (instruments longs, fins et fragiles), demandant une grande expérience
- par la réalisation de coutures digestives dans les by-pass

Les suites chirurgicales pouvant être marquées par :
- la lenteur de la reprise du transit
- le saignement digestif
- la fuite d’une des sutures digestives
- la phlébite
- l’encombrement bronchique
- l’infection urinaire.

Dr AL DAKKAK et Dr MONCHATRE - Pneumologues

Dr HAZIZA et Dr AISSOU - Cardiologues

Dr CAMAJI - Gastroentérologue

Dr BOTH-BRAMI - Endocrinologue

Mme MAZZOLENI et Mme PRAT - Psychologues

Mme DRIF et Mme THOMAS - Diététiciennes

Mme CHAMPAIN - Kinésithérapeute

Mme LAMANTHE - Coordinatrice

Manon - Secrétaire

La Haute Autorité de Santé recommande l’évaluation du comportement alimentaire avant toute chirurgie bariatrique et insiste sur la nécessité d’informer le patient sur la modification du comportement alimentaire et du mode de vie avant et après l’intervention.

La décision d’intervention chirurgicale est le fruit d’une concertation de l’équipe pluridisciplinaire dont le diététicien fait partie, il doit passer en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) à la fin du parcours pré opératoire.

Le parcours de soin du patient souhaitant traiter son obésité par le biais d’une chirurgie bariatrique,  inclut donc une prise en charge diététique avant et après chirurgie. Celle-ci fera l’objet de plusieurs consultations :

• une consultation de bilan
• une consultation préopératoire
• un suivi postopératoire

La consultation de bilan

Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, ce bilan permet :

• d’évaluer le patient candidat à la chirurgie
• de l’informer sur l’alimentation postopératoire
• d’initier l’évolution du comportement alimentaire et du mode de vie

L’évaluation consiste à :

• recueillir les données utiles à la prise en charge (antécédents, paramètres biologiques, traitements influençant la prise en charge diététique ultérieure)
• comprendre le comportement alimentaire du patient et en rechercher les troubles (antécédents, épisodes actuels, structure de l’alimentation, signes de souffrance psychiques), ainsi que son mode de vie (travail, activité physique, activités de loisirs, etc)
• comprendre la prise en charge nutritionnelle antérieure
• poser un diagnostic diététique
• s’assurer de la bonne compréhension de l’information transmise

L’information porte sur l’alimentation postopératoire :

• le fractionnement des prises alimentaires nécessité par la réduction du volume de l’estomac et la modification du transit
• les conditions des repas
• les quantités et la qualité des aliments pour permettre une perte de poids dans de bonnes conditions
• les risques notamment carentiels et désagréments possibles (malaises, vomissements, etc) et comment les éviter ou les limiter.

La consultation préopératoire

Il s’agit de revenir en détail avec le patient :

• sur les modalités alimentaires postopératoires
• de répondre à toutes les questions qui en découlent
• d’évaluer l’évolution du patient et de continuer l’éducation nutritionnelle amorcée lors du bilan, et son adhésion au projet de soin

LES CONSULTATIONS DE SUIVI

• A 1, 2, 3 mois : consultations axées sur la réalimentation postopératoire et la bonne évolution de l’alimentation
• A 6 mois: consultation axée sur le comportement et l’équilibre alimentaire
• A 1 an : point sur l’évolution pondérale et diététique depuis l’intervention ; conseils axés sur la stabilisation pondérale
• Au delà de 2 ans : suivi annuel, aide à la stabilisation du poids à long terme, prévention de la reprise de poids

L’espacement des consultations est fonction de l‘évolution du patient.

La prise en charge des consultations de diététique n’est pas assurée par l’Assurance Maladie, cependant, certaines mutuelles prennent en charge les consultations diététiques selon différents forfaits.

L’ALIMENTATION POSTOPERATOIRE

Après une chirurgie de l’obésité, la capacité de l’estomac est moindre, il sera donc impératif d’adapter le volume et la texture des repas.

Au début, il conviendra de fractionner l’alimentation en 5 à 6 petits repas (3 repas principaux + 2 à 3 collations pour compléter). Leur texture sera modifiée pour une meilleure tolérance et laisser le temps de la cicatrisation.

Celle-ci évoluera progressivement au fil des semaines, sur une période d’un mois environ :

• semaines 1 à 3 àsemi liquide (consistance du yaourt brassé) à mixée lisse puis moulinée (purée grossière) avec un choix d’aliments facilitant le confort digestif
• semaines 4 à 6 àhachée (petits morceaux)
• les jours suivants à normale

Au delà, le choix d’aliments sera progressivement élargi.

Le fractionnement pourra être réduit au fil du temps, en fonction de la technique chirurgicale choisie.

Cette évolution dépendra de la tolérance individuelle.

Pour une perte de poids dans de bonnes conditions, il sera également important de privilégier les protéines de bonne qualité, au déjeuner comme  au diner (viandes, poissons, œuf, produits laitiers) et ce, dès le début de la réalimentation, en les intégrant aux préparations et en collations.

A noter aussi, les aliments source de protéines sont la plupart du temps source de fer, calcium et zinc, carences fréquemment observées.

En cas de difficulté à consommer de la viande, il faudra enrichir systématiquement les préparations en protéines, en ajoutant, par exemple,  du lait en poudre écrémé (Régilait®), 1 jaune d'œuf, du fromage râpé, accommoder les légumes avec une sauce béchamel (lait+beurre+farine), etc…

Quelques conseils généraux pour une meilleure tolérance du nouveau tube digestif :

• Manger lentement et dans le calme, bien mastiquer
• Eviter les aliments trop chauds, trop froids, trop sucrés, trop salés, trop épicés,
• Hydratez vous régulièrement : boire de l’eau plate à petites gorgées en dehors des repas (boissons gazeuses interdites)
• Privilégier les cuissons simples, évitez les fritures et les viandes en sauce, évitez les aliments à gros volume et peu nutritifs (excès de bouillons ou potages de légumes, sans présence d’aliments apportant des protéines).

Dans les mois et années qui suivront, le patient devra être vigilant sur la qualité de son alimentation, veiller à ne pas augmenter de nouveau ses portions, bannir le grignotage, repenser son hygiène de vie en évitant tabac et alcool, et surtout en intégrant une activité physique régulière à son emploi du temps.

La chirurgie de l’obésité implique donc une forte motivation et une implication active du patient dans son nouveau projet de vie.